Modelo de Causalidad: Técnica de Análisis Sistemático de Causas (TASC)

Los accidentes laborales constituyen uno de los principales desafíos para la seguridad y salud en el trabajo, debido a sus consecuencias sobre la integridad física y psicológica de las personas trabajadoras, la continuidad de los procesos productivos y la estabilidad económica de las organizaciones. Cuando ocurre un accidente, es frecuente que las primeras explicaciones se concentren en las acciones realizadas por el trabajador momentos antes del evento. Sin embargo, este enfoque puede resultar insuficiente para comprender las condiciones que realmente permitieron su ocurrencia.

La Técnica de Análisis Sistemático de Causas (TASC) es una metodología de investigación que permite identificar, clasificar y relacionar los factores que intervienen en la generación de accidentes laborales. Su aplicación se fundamenta en el análisis de la cadena causal, mediante el cual se estudian los acontecimientos desde sus consecuencias hasta las deficiencias presentes en el sistema de gestión de seguridad y salud en el trabajo.

Este enfoque parte del principio de que los accidentes generalmente no son hechos aislados ni producto de una sola causa. Por el contrario, suelen producirse como resultado de la interacción de factores humanos, técnicos, operacionales y organizacionales. Por ello, la investigación debe identificar tanto las circunstancias inmediatas que desencadenaron el evento como las condiciones que favorecieron su aparición.

1. Antecedentes y fundamentos del modelo TASC

La metodología TASC está estrechamente relacionada con el modelo de causalidad de pérdidas desarrollado por Frank E. Bird Jr. y posteriormente difundido junto con George L. Germain, el cual amplió la teoría del dominó propuesta originalmente por Herbert William Heinrich.

Heinrich planteaba que los accidentes podían interpretarse mediante una secuencia de acontecimientos relacionados entre sí, semejante a una fila de fichas de dominó. Bajo este enfoque, la interrupción de uno de los elementos de la cadena permitiría evitar la materialización del accidente o sus consecuencias.

Posteriormente, Bird amplió esta interpretación al incorporar explícitamente las deficiencias de gestión como factores determinantes en el origen de los accidentes. De esta manera, el modelo de causalidad de pérdidas quedó representado por cinco elementos: falta de control, causas básicas, causas inmediatas, accidente o incidente y pérdidas.

La TASC utiliza esta estructura como fundamento para investigar acontecimientos laborales mediante un razonamiento retrospectivo. Es importante distinguir ambos conceptos: el modelo de causalidad de pérdidas constituye el marco explicativo, mientras que la TASC es una técnica de análisis que utiliza dicho marco para investigar las causas de un evento.

Esta metodología ha sido incorporada como herramienta de referencia en documentos técnicos de investigación de accidentes. Por ejemplo, en Perú, la Superintendencia Nacional de Fiscalización Laboral (SUNAFIL) contempla su utilización dentro de sus instrumentos de investigación. Asimismo, sus principios son compatibles con las recomendaciones de la Organización Internacional del Trabajo (OIT), que promueve investigaciones orientadas a identificar causas inmediatas, causas básicas y medidas preventivas.

2. Estructura del modelo de causalidad utilizado por TASC

La metodología permite organizar los factores asociados a un accidente mediante cinco componentes interrelacionados.

2.1. Falta de control

La falta de control representa las deficiencias existentes en los sistemas de gestión de la organización que permiten la aparición o permanencia de condiciones peligrosas.

Entre estas deficiencias pueden encontrarse la ausencia de programas de seguridad, procedimientos incompletos, estándares operativos inadecuados, supervisión insuficiente y falta de seguimiento al cumplimiento de las medidas preventivas.

Por ejemplo, una empresa que opera maquinaria industrial sin establecer un programa de inspección y mantenimiento preventivo presenta una deficiencia de gestión que puede permitir la aparición de fallas mecánicas o condiciones peligrosas.

Las fallas de control pueden agruparse en tres categorías generales:

• Programas o sistemas preventivos inexistentes o inadecuados.

• Estándares y procedimientos insuficientes.

• Incumplimiento o falta de verificación de las disposiciones establecidas.

Este componente es particularmente importante porque desplaza la investigación desde las acciones individuales hacia las responsabilidades y procesos del sistema de prevención.

2.2. Causas básicas

Las causas básicas representan los factores subyacentes que explican por qué se presentan determinadas acciones o condiciones peligrosas. Tradicionalmente se clasifican en factores personales y factores del trabajo.

Los factores personales pueden comprender conocimientos insuficientes, habilidades no desarrolladas, limitaciones de competencia para una tarea específica o dificultades relacionadas con la comprensión de las instrucciones.

Por su parte, los factores del trabajo incluyen aspectos relacionados con el diseño de instalaciones, mantenimiento, supervisión, disponibilidad de herramientas, organización de tareas y condiciones operativas.

Por ejemplo, cuando un trabajador introduce su mano en una máquina para retirar una obstrucción, no basta con señalar que realizó una maniobra peligrosa. La investigación debe determinar si recibió capacitación específica, si disponía de herramientas apropiadas, si existía un procedimiento seguro y si la producción se desarrollaba bajo condiciones que favorecían las intervenciones improvisadas.

Identificar las causas básicas permite comprender por qué aparecieron las circunstancias que precedieron al accidente y cuáles condiciones organizacionales deben modificarse.

2.3. Causas inmediatas

Las causas inmediatas son las circunstancias directamente relacionadas con la materialización del accidente. Generalmente pueden observarse en el lugar del evento o reconstruirse mediante evidencias.

Se clasifican tradicionalmente en actos subestándar y condiciones subestándar.

Los actos subestándar comprenden acciones que se apartan de un procedimiento de seguridad aplicable, como intervenir maquinaria en movimiento, ingresar a una zona restringida sin las condiciones necesarias o utilizar herramientas de manera incompatible con las instrucciones de operación.

Las condiciones subestándar corresponden a deficiencias presentes en el entorno laboral, como resguardos inexistentes, superficies resbaladizas, instalaciones deterioradas o dispositivos de seguridad inoperantes.

Es importante señalar que la identificación de un acto subestándar no debe interpretarse automáticamente como una atribución de culpa al trabajador. Toda acción debe analizarse considerando la capacitación, los recursos disponibles, las instrucciones recibidas y las condiciones reales de ejecución.

Las causas inmediatas describen lo que ocurrió justo antes del evento, pero no necesariamente explican por qué se generó esa situación.

2.4. Accidente o incidente

Este componente representa el acontecimiento en el que se materializa el contacto con una fuente de energía, sustancia o condición peligrosa.

Entre los mecanismos que pueden investigarse se encuentran los atrapamientos, las caídas, los golpes por objetos, los contactos eléctricos, las exposiciones químicas y otros eventos capaces de producir lesiones o daños.

Por ejemplo, cuando la mano de un trabajador queda atrapada entre una banda transportadora y un rodillo de transmisión, ocurre un contacto con energía mecánica que puede ocasionar lesiones por compresión o aplastamiento.

La investigación debe reconstruir las condiciones exactas del evento, incluyendo la posición del trabajador, el funcionamiento del equipo, la actividad desarrollada y los controles existentes.

También deben investigarse los incidentes sin lesión, ya que pueden revelar fallas preventivas similares a las presentes en accidentes de consecuencias graves.

2.5. Pérdidas

Las pérdidas constituyen las consecuencias generadas por el accidente o incidente y pueden manifestarse en diferentes dimensiones.

Las pérdidas personales incluyen lesiones, incapacidades, enfermedades y, en los casos más graves, fallecimientos.

Las pérdidas materiales comprenden daños a maquinaria, herramientas, instalaciones y otros bienes de la organización. Asimismo, pueden existir pérdidas operacionales por interrupciones de producción, retrasos y disminución de la capacidad de trabajo.

También deben considerarse los efectos ambientales, los costos económicos, las consecuencias psicosociales y las afectaciones a la imagen institucional cuando existan y puedan demostrarse.

Un accidente con lesiones puede generar simultáneamente gastos médicos, jornadas perdidas, reparación de equipos, investigaciones, reemplazo temporal de personal y modificaciones en los procesos de producción.

Sin embargo, no todas las consecuencias potenciales deben registrarse como pérdidas reales. Una investigación técnicamente sustentada debe distinguir entre los daños comprobados y aquellos que solamente podrían haberse producido.

3. ¿Cómo se aplica la metodología TASC?

Una de las características principales de la TASC es que el análisis se desarrolla en sentido inverso a la secuencia causal.

Mientras el modelo representa la generación del accidente desde la falta de control hasta las pérdidas, la investigación comienza por las consecuencias observadas y retrocede progresivamente hasta identificar los factores que permitieron su ocurrencia.

La secuencia de investigación puede expresarse de la siguiente manera:

Pérdidas → Accidente o incidente → Causas inmediatas → Causas básicas → Falta de control.

En cada etapa, el investigador debe formular preguntas orientadas a encontrar explicaciones sustentadas en evidencias.

Por ejemplo, ante una lesión por atrapamiento, el análisis puede iniciar preguntando qué lesión sufrió el trabajador y cómo se produjo. Posteriormente, debe determinar qué condiciones permitieron el contacto con la maquinaria, por qué existían esas condiciones y qué deficiencias del sistema preventivo contribuyeron a su permanencia.

Este proceso requiere revisar documentos, realizar entrevistas, inspeccionar instalaciones, examinar procedimientos y analizar registros de mantenimiento, capacitación y supervisión.

La metodología no debe limitarse a responder una sucesión de preguntas sin evidencia. Cada relación causal propuesta debe contar con elementos suficientes que permitan explicar razonablemente su participación en el accidente.

4. Caso práctico: atrapamiento de mano en una banda transportadora

Para comprender la aplicación de la técnica, se presenta un caso hipotético relacionado con una empresa dedicada al envasado de productos alimenticios.

Descripción del accidente

Un trabajador de 32 años, con cuatro meses de antigüedad, realizaba labores en una línea de producción equipada con una banda transportadora.

Durante la jornada detectó la acumulación de varios envases cerca de uno de los rodillos del equipo. Con la intención de liberar la obstrucción y continuar con la producción, introdujo su mano derecha en la zona de atrapamiento mientras la máquina permanecía en funcionamiento.

Como consecuencia, su mano quedó atrapada entre la banda y el rodillo, ocasionándole lesiones por aplastamiento y fracturas en dos dedos.

Sus compañeros activaron el sistema de paro de emergencia y solicitaron atención médica. La maquinaria fue retirada temporalmente de operación para permitir la investigación correspondiente.

Aplicación de TASC al caso

Etapa

Hallazgos hipotéticos de la investigación

Pérdidas

Lesión en la mano derecha, fractura de dos dedos, incapacidad laboral y suspensión temporal de la producción.

Accidente

Contacto de la mano con la energía mecánica de una banda transportadora en movimiento.

Causas inmediatas

Introducción de la mano en la zona peligrosa, ausencia de un resguardo adecuado y equipo en funcionamiento durante la intervención.

Causas básicas

Capacitación específica insuficiente, procedimiento de desatasco inadecuado, diseño deficiente y presión operativa para restablecer la producción.

Falta de control

Deficiencias en la evaluación de riesgos, ausencia de estándares eficaces de intervención, supervisión insuficiente y falta de verificación de resguardos.

Los hallazgos se plantean con fines didácticos. En una investigación real, cada uno debe demostrarse mediante evidencias.

Interpretación del caso

Desde una perspectiva limitada, podría concluirse que el accidente ocurrió porque el trabajador introdujo la mano en una máquina en movimiento.

Aunque esta acción participó directamente en el evento, no explica por sí sola las condiciones que la hicieron posible.

El análisis TASC permite profundizar en las circunstancias relacionadas con la ausencia de resguardos, los procedimientos de intervención, la capacitación y la gestión preventiva de la organización.

Si se confirma que no existía un procedimiento seguro para retirar obstrucciones, la investigación debe identificar quién tenía la responsabilidad de establecerlo, cómo se evaluaron los peligros de la tarea y qué mecanismos permitieron que el equipo continuara operando bajo esas condiciones.

De esta manera, la investigación permite identificar deficiencias del sistema y no solamente describir el comportamiento del trabajador.

5. Establecimiento de acciones correctivas y preventivas

Una investigación eficaz debe culminar con la implementación de medidas dirigidas a controlar las causas identificadas.

En el caso del atrapamiento, podrían establecerse las siguientes acciones:

Controles de ingeniería. Instalar resguardos adecuados en los puntos de atrapamiento, evaluar dispositivos de enclavamiento y verificar que los sistemas de paro de emergencia cumplan con los requisitos técnicos aplicables. Los paros de emergencia no sustituyen los resguardos ni el aislamiento de energías peligrosas.

Controles administrativos. Elaborar un procedimiento específico para la atención de obstrucciones, establecer condiciones de aislamiento y verificación de energía cero cuando corresponda, capacitar al personal y definir las responsabilidades de autorización y supervisión.

Gestión preventiva. Actualizar la evaluación de riesgos, revisar los estándares de operación, incorporar inspecciones periódicas y establecer mecanismos para detectar condiciones similares en otros equipos.

Verificación de eficacia. Comprobar que los resguardos funcionan correctamente, que el procedimiento puede aplicarse en condiciones reales y que el personal dispone de las competencias, herramientas y recursos necesarios.

Las medidas deben contar con responsables, fechas de cumplimiento y evidencias de implementación.

Es indispensable recordar que una medida correctiva no se considera eficaz únicamente porque fue documentada o ejecutada. Debe verificarse que realmente haya reducido o eliminado el riesgo que motivó su establecimiento.

6. Importancia de la evidencia en la investigación

Uno de los aspectos fundamentales de la aplicación de TASC es la necesidad de sustentar las conclusiones mediante información verificable.

Entre las evidencias que pueden utilizarse se encuentran fotografías, entrevistas, videos, inspecciones de equipos, registros de mantenimiento, procedimientos operativos, documentos de capacitación y reportes de incidentes anteriores.

También pueden resultar relevantes los registros de producción, las modificaciones recientes en maquinaria, los antecedentes de fallas y las evaluaciones de riesgos realizadas antes del accidente.

La recopilación de información debe realizarse de manera ordenada, preservando su integridad y evitando alteraciones que comprometan la reconstrucción del evento.

Por ejemplo, si se identifica que una guarda de seguridad estaba ausente, será necesario determinar si nunca fue instalada, si se retiró durante una intervención anterior o si sufrió alguna falla. Cada posibilidad puede conducir a una causa básica y a una medida correctiva diferente.

La calidad de una investigación depende de la solidez de las evidencias y de la coherencia entre los hechos identificados y las conclusiones obtenidas.

7. Ventajas y limitaciones de la metodología TASC

La TASC presenta diferentes ventajas para la gestión preventiva. Su estructura facilita la organización de los hallazgos, permite distinguir entre causas inmediatas y subyacentes y orienta la identificación de deficiencias de gestión.

Además, puede utilizarse en actividades industriales, mineras, comerciales y de servicios, siempre que el análisis considere las particularidades de cada proceso.

Otra ventaja importante es su utilidad para establecer relaciones entre los resultados de las investigaciones y los programas preventivos de una organización.

Sin embargo, también presenta limitaciones. La representación mediante una cadena causal puede simplificar accidentes complejos en los que múltiples factores interactúan de manera simultánea, especialmente cuando existen sistemas tecnológicos, decisiones organizacionales y barreras de protección interdependientes.

Por ello, ante eventos de alta complejidad, puede ser conveniente complementar TASC con otras herramientas, como el árbol de causas, los diagramas de Ishikawa, los análisis de barreras y las metodologías especializadas en factores humanos y organizacionales.

La selección de una metodología debe responder a la naturaleza del evento, la información disponible y el nivel de profundidad requerido.

8. La TASC como instrumento de mejora continua

Los resultados de una investigación no deberían permanecer únicamente en un expediente documental. Deben integrarse en las decisiones preventivas de la organización.

Cuando diferentes investigaciones identifican deficiencias similares, como mantenimiento insuficiente, fallas de supervisión o procedimientos inadecuados, es posible reconocer tendencias que requieren intervenciones a nivel del sistema de gestión.

Por ejemplo, si varios accidentes ocurren durante actividades de mantenimiento, la organización debería revisar integralmente sus procedimientos de aislamiento de energías, las competencias del personal, la planificación de tareas y los mecanismos de supervisión.

Este enfoque fortalece el principio de mejora continua, ya que transforma los hallazgos de las investigaciones en oportunidades para modificar procesos, corregir deficiencias y reducir exposiciones.

Asimismo, contribuye a desarrollar una cultura preventiva basada en el aprendizaje organizacional y en la participación de las personas trabajadoras.

La investigación de accidentes no debe utilizarse principalmente como un mecanismo de búsqueda de culpables, sino como un proceso técnico orientado a comprender cómo fallaron las barreras preventivas y qué cambios se necesitan para evitar acontecimientos similares.

9. Relación con los sistemas de gestión de seguridad y salud en el trabajo

La aplicación de TASC puede integrarse en los Sistemas de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo, particularmente en los procesos de investigación de incidentes, análisis de no conformidades y establecimiento de acciones correctivas.

La norma ISO 45001:2018, en su apartado 10.2, contempla requisitos relacionados con incidentes, no conformidades y acciones correctivas. Aunque no exige utilizar específicamente la metodología TASC, esta puede servir como herramienta para apoyar el análisis causal dentro del sistema de gestión.

En México, su utilización también puede complementar las actividades preventivas relacionadas con el diagnóstico de seguridad y salud en el trabajo y el seguimiento de acciones correctivas, sin sustituir las obligaciones establecidas por la legislación y las Normas Oficiales Mexicanas aplicables.

La utilidad del método no depende exclusivamente de su incorporación en una disposición normativa. Su principal valor consiste en proporcionar una estructura técnica para relacionar los acontecimientos, sus causas y las oportunidades de intervención.

Por ello, puede contribuir al desarrollo de investigaciones más completas y a la implementación de medidas de prevención sustentadas en hechos.